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关于AcciMap事故分析方法的个人看法

已有 1792 次阅读 2018-10-26 12:25 |系统分类:科研笔记

今天我们来介绍一下安全领域广为使用的事故分析方法——AcciMap。

AcciMap分析方法是安全行业的探路者之一的Jens Rasmussen在1997年到2002年创建的,基于系统理论的事故分析方法,与之配合的还有识别事故参与者的ActorMap和展示系统组件(参与者)之间信息交互的InfoMap。但是,目前大家单独使用AcciMap的情况更多一些。

AcciMap起初是Rasmusen在构建起风险控制框架(Risk management framework)中的一部分。随后,风险控制框架或者Rasmussen梯(Rasmussen ladder)。

AcciMap的主要步骤:

  1. 构建AcciMap分层图;

  2. 识别事故结果,并记录在分层图中;

  3. 利用致因-结果图进行逐一回溯,查找致因因素,形成指引列表;

  4. 将致因列表中的致因因素进行按照层次归属记录在分层图中;

  5. 将有因果关系的因素进行连接,形成致因-结果链,最终形成分层的致因网;

  6. 根据系统知识,进行致因链薄弱处进行补充;

  7. 整体审查致因网络逻辑;

  8. 给出建议。

image.png

图1 AcciMap实例[2]


在整个的使用过称中有两个至关重要的因素:分层图及致因-结果分析。这是AcciMap方法的优点的来源也是其缺点的来源。


优点:

  1. 易于使用,使用致因-结果图使分析逻辑与人们认知世界的模式相近,使用者不需要太多的理论补充,这相其他两个系统级的事故致因模型——STAMP和FRAM——相比,表现的更加“亲民”;

  2. 分层图的使用,可以启发分析人员探索直接因素(操作人员和物理系统)之外的更深层次的因素,比如管理或文化的;

  3. 整体展示事故发生过程及致因之间的更细,启发使用者提出更加系统性的修改建议,提升系统安全性。


缺点:

  1. 易于使用,给了分析人员更多的自由度,这可能造成分析人员“所见即所得”的分析逻辑,而且分析的主观性更强,分析的结果的跳跃性可能会很大,这就造成很多系统中的表现细微但作用严重的因素被忽略,从而错失了识别出更多的致因分支(因为每一个致因因素的存在都是一个致因因素集合的存在所造成的);

  2. 没有对致因因素进行具体的定义,这就造成了致因因素识别的自由化,也促进了跳跃性的因素关系,这造成整个方法的可靠性和有效性更加依赖于分析者本人的质量(安全观念、知识体系及完备而详细的系统知识)


所以,我们在坚持系统性的前提,还需要进行分析的细节性把握,将传统的故障模式(组件失效)与系统性的故障模式(组件之间的危险性交互)更好的统一,更加全面的识别与分析,更能准确而真实的反应系统中致因之间的关系。


本文是笔者的学习和认识,比较粗浅。如有错误还望指点。


Note:

Jens Rasmussen简介。

https://en.wikipedia.org/wiki/Jens_Rasmussen_(human_factors_expert)

Rasmussen是安全领域中重要的开拓者及研究者。安全领域自二次世界大战之后成为一门学科。1926年出生的Jens从一开始就是从工程师的角度进行安全的研究。

在继承剑桥大学Fitts和Jones(1947)的对武器中人因错误的研究中,通过自己长期的事件,在1970年代到80年代对人因错误进行了深入的研究,并提出了著名的Rasmussen的人因错误分类,这项研究直接影响了James Reason的经典的人因错误《Human error》的撰写以及瑞士奶酪事故模型的创立;Rasmussen对人产生错误的思维机制的思考,促进了认知行为学的发展及其在安全领域中的应用,影响了安全领域中几乎所有的认知模型及方法的研究,其研究成果直接开创了认知工作分析(Cognitive work analysis),后来的的Eric Hollnagel的认知可靠性错误分析方法(CREAM) 也受次影响;Rasmussen的RMF更是现在三大系统级事故致因模型之一(其他两个为STAMP和FRAM),并且直接影响了三者之一的STAMP的提出。

可以说Rasmussen的风险控制框架是现代系统性风险分析及安全管理的基石。


参考文献:

  1. Rasmussen, Jens (1997). "Risk management in a dynamic society: A modelling problem". Safety Science27 (2–3): 183–213. 

  2. J. Rasmussen, I. Svedung.Proactive risk management in a dynamic society.Swedish rescue service agency, Karlstad (2000)

  3. J. Rasmussen, I. Svedung.Graphic representation of accident scenarios: mapping system structure and the causation of accidents.Safety Sci., 40 (2002), pp. 397-417.

  4. K. Branford, N. Naikar, A. Hopkins. Guidelines for Accimap analysis. Hopkins (Ed.), Learning from High Reliability Organisations, CCH (2009)




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